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自宅・携帯TEL
数値のみ(ハイフンなし)
※必須

病状確認のためご連絡することがあります。連絡が取れる電話番号をご記入ください
身長 cm
体重 kg　※必須

不明の方は０を入力ください
出生時の身長 cm
出生時の体重 g
通園・通学

施設名、学年をご記入下さい。


例）○○保育園年中 、○○小学校△年

同居家族の発熱・体調不良について

体調不良の有無

・同居家族の発熱・体調不良があった

あり なし　※必須

ある場合、それはいつですか

感染症について

接触

・ｺﾛﾅ、ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞなどの感染症との接触

あり なし　※必須

本日はどうされましたか？　※必須

内容 コロナの疑い

うつる病気の疑い

水ぼうそう
おたふく
風疹
インフルエンザ
プール熱
溶連菌感染症
はしか(麻疹)

-----

発熱

発熱の経過をご入力ください

最後に解熱剤を使用した日時をご入力ください

※発熱のある方は、下記リンクより体温表をダウンロードして、ご記入・お持ちください(受付にも準備しています）

体 温 表

-----

せき
鼻水
鼻づまり
ゼーゼー
ぜんそく
機嫌の悪さ
のどの痛み
頭痛
腹痛
嘔吐
下痢
便秘
発疹(体のぶつぶつ)
湿疹
目やに
目の充血
耳をさわる
全身倦怠感
相談（受付にお電話ください）
その他
いつ頃から 　※必須

今回の症状が出てから、他の病院やクリニックや夜間救急室などを受診しましたか

受診 有無

今回の症状が出てから他の病院やクリニックを受診しましたか？

いいえ はい　※必須
診断内容

はいの方、日時・内容を入力ください

薬について

薬アレルギー

お薬で具合が悪くなったことがありますか？

あり なし　※必須
アレルギー症状

ありの方、薬剤名・症状を入力ください

薬剤名

症状

ショック
発疹
下痢

その他

妊娠中から新生児期に異常を言われましたか？

周生期異常 有無

妊娠中から新生児期に異常を言われましたか？

あり なし　※必須
内容

ありを選んだ方は、内容を教えてください

食事・水分について

食事・水分

今朝から今までの食事・水分についてお答えください

いつも通り
いつもより少ない　※必須
内容

いつもより少ないを選んだ方は、本日の朝から飲んだり食べたりしたものの量を教えてください

睡眠・排尿・排便について

睡眠 良好
寝つきが悪い
眠りが浅い　※必須

その他
排尿

最後に尿が出たのはいつですか？

量はどうでしたか？

多い
普通
少ない　※必須

その他
排便

最後に便が出たのはいつですか？

その時の便の硬さはどうでしたか？

硬い
普通
柔らかい　※必須

その他
嘔吐

嘔吐がある場合は以下もお書きください

吐き始め

最後の嘔吐

あわせて

既往歴について

既往歴

今までにかかった病気を選んでください

食物アレルギー

  内容

  

アトピー
突発性発疹
ひきつけ

  ひきつけの方、熱の有無

  熱あり   熱なし

ぜんそく
中耳炎
溶連菌感染症
川崎病
はしか
風しん
水ぼうそう
おたふく
百日咳

その他

入院について

入院歴

入院したことがありますか？

あり なし　※必須
病名

ありの方、病名を入力ください

予防接種について

予防接種

予防接種は済みましたか？

ヒブワクチン
小児用肺炎球菌
ロタウイルス
B型肝炎
四種混合
BCG
三種混合
ポリオ
MRワクチン
水痘
おたふく
日本脳炎
DTワクチン
子宮頸がん予防ワクチン
インフルエンザ

治療中の病気について

治療中 有無

現在、治療や投薬をうけている病気がありますか？

あり なし　※必須

ありの方、病名

ありの方は、お薬手帳や薬の名前がわかるものを必ずご持参ください

ご家族の方について

ご家族の病気

ご家族で次の病気をされた方はいらっしゃいますか

結核
糖尿病
心臓病
アレルギー・花粉症
熱性けいれん
てんかん
免疫の異常

該当者の続柄を入力ください
兄弟・姉妹

ご兄弟・姉妹はいらっしゃいますか？
いらっしゃる方は、年齢と性別をすべてご記入ください

渡航歴について

渡航歴

1か月以内の海外渡航があれば、以下にお書きください。