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問 診 票 (再診)

問　診　票　(再診)


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生年月日 令和 平成
年
月
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自宅・携帯TEL
数値のみ(ハイフンなし)
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病状確認のためご連絡することがあります。連絡が取れる電話番号をご記入ください
体重 kg　※必須

不明の方は０を入力ください
通園・通学

施設名、学年をご記入下さい。


例）○○保育園年中 、○○小学校△年

同居家族の発熱・体調不良について

体調不良の有無

・同居家族の発熱・体調不良があった

あり なし　※必須

ある場合、それはいつですか

感染症について

接触

・ｺﾛﾅ、ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞなどの感染症との接触

あり なし　※必須

本日はどうされましたか？　※必須

内容 コロナの疑い
前回の続き

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うつる病気の疑い

水ぼうそう
おたふく
風疹
インフルエンザ
プール熱
溶連菌感染症
はしか(麻疹)

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発熱

発熱の経過をご入力ください

最後に解熱剤を使用した日時をご入力ください

※発熱のある方は、下記リンクより体温表をダウンロードして、ご記入・お持ちください(受付にも準備しています）

体 温 表

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せき
鼻水
鼻づまり
ゼーゼー
ぜんそく
機嫌の悪さ
のどの痛み
頭痛
腹痛
嘔吐
下痢
便秘
発疹(体のぶつぶつ)
湿疹
目やに
目の充血
耳をさわる
全身倦怠感
相談（受付にお電話ください）
その他
いつ頃から 　※必須

今回の症状が出てから、他の病院やクリニックや夜間救急室などを受診しましたか

受診 有無

今回の症状が出てから他の病院やクリニックを受診しましたか？

いいえ はい　※必須
診断内容

はいの方、日時・内容を入力ください

使用中の薬について

使用中薬

現在使用中の薬はありますか？

あり なし　※必須
使用中薬剤名

ありの方、薬剤名を入力ください

薬剤名

薬アレルギーについて

薬アレルギー

飲めない薬はありますか？

あり なし　※必須
アレルギー症状

ありの方、薬剤名を入力ください

薬剤名

前回の続きの方はご入力ください

前回の続き

前回からの症状は、どうですか？

良くなった
変わらない
悪化
内容

現状をできるだけ詳しく時間を追ってご記入ください。

食事・水分について

食事・水分

今朝から今までの食事・水分についてお答えください

いつも通り
いつもより少ない　※必須
内容

いつもより少ないを選んだ方は、本日の朝から飲んだり食べたりしたものの量を教えてください

睡眠・排尿・排便について

睡眠 良好
寝つきが悪い
眠りが浅い　※必須

その他
排尿

最後に尿が出たのはいつですか？

量はどうでしたか？

多い
普通
少ない　※必須

その他
排便

最後に便が出たのはいつですか？

その時の便の硬さはどうでしたか？

硬い
普通
柔らかい　※必須

その他

診察希望について

診察希望

本日の診察に関するご希望がありますか？
薬希望

お薬の希望がありますか？

渡航歴について

渡航歴

1か月以内の海外渡航があれば、以下にお書きください。