姓と名の間に、空白を入れてください

病状確認のためご連絡することがあります。連絡が取れる電話番号をご記入ください

不明の方は０を入力ください

施設名、学年をご記入下さい。

例）○○保育園年中 、○○小学校△年

・同居家族の発熱・体調不良があった

ある場合、それはいつですか

コロナウイルス感染症の濃厚接触とは

・発症から2日前に接触

・防護（マスク）なしで1メートル以内、15分以上接触

・2週間以内に本人の県外往来への往来があった

ある場合の都道府県、国名を入力ください

・通園、通学先でコロナの発生はありますか？

ある場合、それはいつですか

・新型コロナ陽性の方、新型コロナ感染陽性や疑いの方との濃厚接触があった

・クラスターとの接触があった

・本人及び同居家族の味覚・嗅覚異常があった

・コールセンター（0120-368-567）への問い合わせをした

・コールセンターから、当院受診の指示があった

・PCR検査、コロナの検査

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うつる病気の疑い

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発熱の経過をご入力ください

最後に解熱剤を使用した日時をご入力ください

※発熱のある方は、下記リンクより体温表をダウンロードして、ご記入・お持ちください(受付にも準備しています）

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今回の症状が出てから他の病院やクリニックを受診しましたか？

はいの方、日時・内容を入力ください

現在使用中の薬はありますか？

ありの方、薬剤名を入力ください

薬剤名

飲めない薬はありますか？

ありの方、薬剤名を入力ください

薬剤名

前回からの症状は、どうですか？

現状をできるだけ詳しく時間を追ってご記入ください。

今朝から今までの食事・水分についてお答えください

いつもより少ないを選んだ方は、本日の朝から飲んだり食べたりしたものの量を教えてください

その他

最後に尿が出たのはいつですか？

量はどうでしたか？

その他

最後に便が出たのはいつですか？

その時の便の硬さはどうでしたか？

その他

本日の診察に関するご希望がありますか？

お薬の希望がありますか？

1か月以内の海外渡航があれば、以下にお書きください。